Obamacare, come cambia la sanità Usa se vince Trump (o la Clinton)

Le proposte dei due candidati alla presidenza. Meno assicurati o più deficit?

La lotta tra Hillary Clinton e Donald Trump si fa serrata. Per la gioia dei media e dei sondaggisti, il finale della gara è sempre più incerto e il vantaggio della candidata democratica è più sottile del previsto. Anche se le ultime battute della campagna elettorale si sono concentrate sulle vicende giudiziarie dei due candidati non bisogna dimenticare che gli americani voteranno soprattutto in base alle proposte concrete di Trump e di Clinton. Sono stati, infatti, proprio le proposte concrete ad aver fatto la differenza nelle primarie. E uno dei grandi temi americani riguarda la sanità che, in America, si dice: Obamacare.

Obamacare divide l’America

Nel 2010 dopo un’attesa di decenni è stata approvato Obamacare, che non è, come solo alcuni più radicali (tra cui Sanders) chiedevano, un sistema sanitario nazionale all’europea, ma una riforma del sistema esistente basato sulle assicurazioni private, volta contemporaneamente ad aumentare il numero delle persone coperte e allo stesso tempo a diminuire o a frenare l’enorme costo della sanità per lo Stato.
In sostanza i punti fondamentali di Obamacare sono: il divieto per qualsiasi assicurazione di rifiutare un cliente sulla base di malattie pre-esistenti; l’allargamento, demandato agli Stati, del programma sanitario gratuito per i poveri, Medicaid, non solo a chi è sotto la soglia di povertà, ma anche a tutti i bambini non ancora coperti, e ai nuclei familiari che hanno un reddito del 38% superiore a questa soglia, che nel 2015 era di 11.770 dollari per un single, o di 15.930 per due componenti; i sussidi, sotto forma di deduzione fiscale, per fare in modo che per le famiglie fino a 4 volte la soglia di povertà il costo dell’assicurazione sanitaria non superasse una pre-determinata percentuale del reddito, per es. il 6,3% per chi è al doppio della soglia di povertà (sotto i 32 mila dollari, dunque), o il 9,66% per chi è al quadruplo della soglia (sotto i 64 mila dollari); una serie di misure per frenare il vorticoso aumento dei costi sanitari, per esempio nel caso di Medicare, il programma sanitario per tutti gli ultra-65enni, tramite una riduzione dei pagamenti alle strutture sanitarie dopo la cura dei pazienti (per esempio con penalizzazioni in caso di secondo ricovero); l’utilizzo dei costi medi e non quelli effettivi per i rimborsi delle prestazioni agli ospedali; l’obbligo per tutti entro un determinato periodo di tempo di acquistare un’assicurazione, se non si è già coperti da quella dell’azienda per cui si lavora, pena una multa del valore del 2,5% del reddito, con un minimo di 695$. L’obbligo vale anche per le aziende sopra i 50 dipendenti, che devono fornire in questo caso un’assicurazione ai propri lavoratori pena una multa anche per loro.

Troppi obblighi con l’Obamacare?

E’ soprattutto quest’ultimo obbligo a non essere mai stato digerito dai repubblicani e dai più liberisti. Inoltre vi fu, al momento dell’approvazione della legge, il timore che, obbligate ad assicurare persone più malate e più costose, le assicurazioni avrebbero aumentato il premio medio per gli altri, quelli “sani”. Tra gli Stati vi è stato in molti casi il rifiuto di estendere Medicaid a coloro che sono del 38% sopra la soglia di povertà, o è stato fatto solo per alcune categorie. Si era anche diffusa la teoria della cospirazione, condivisa dal 39% degli americani, per cui gli ospedali ricevessero, all’interno di Medicare, l’ordine di non curare i pazienti troppo anziani.
Fatto sta che oggi per la prima volta nella storia sono meno del 10% gli americani senza un’assicurazione, il 9,1%, erano il 15,1% nel 2011. 20 milioni circa sono quelli che hanno potuto assicurarsi grazie a Obamacare.

I piani di riforma di Trump e Hillary

Nonostante siano ormai passati 6 anni dall’approvazione, Obamacare è effettivamente entrata completamente in vigore solo nel 2014 e quindi rimane al centro del dibattito pubblico, ed ha occupato anche buona parte dei dibattiti che si sono svolti tra i candidati.
La Rand Corporation, un think thank indipendente americano, ha analizzato i piani di riforma di Donald Trump e Hillary Clinton calcolando gli effetti che avrebbero sia sul numero delle persone assicurate sia sul deficit federale.

Donald Trump è chiaramente il più radicale, mira a una cancellazione completa della legge. Secondo Rand questo porterebbe, come si vede dal grafico in cima all’articolo, alla perdita della copertura sanitaria per 19,7 milioni di americani e a un aumento del deficit di 33,7 miliardi di dollari, a causa principalmente della perdita del gettito di una delle tasse introdotte per finanziare Obamacare, la cosiddetta “Cadillac tax”, che tassa al 40% i costi dei piani sanitari aziendali eccedenti una soglia media per dipendente, colpisce, cioè, quelle aziende molto ricche che spendono molto in assicurazioni sanitarie. Naturalmente ci sarebbe un gettito minore dato che le multe per i non assicurati non esisterebbero più. Tutto ciò incorporando l’ipotesi, molto cara agli americani, che più persone rispetto ad oggi sceglierebbero di occuparsi, cercare lavoro, proprio per ottenere un’assicurazione, aumentando il Pil e il gettito globale.
Trump però ha fatto anche altre proposte aggiuntive oltre alla cancellazione di Obamacare. Vorrebbe poter detrarre tutta la spesa sanitaria, ma anche in questo caso vi sarebbero 15,6 milioni di americani non coperti, principalmente per la caduta dell’obbligo di assicurazione, e, soprattutto questo causerebbe un maggior deficit di 41 miliardi.

Il dilemma del Medicaid

Un’altra possibilità sarebbe fornire gli Stati (che sono i responsabili di questi programmi) somme fisse di denaro per Medicaid, il programma per i più poveri svincolato dal numero e dalla qualità delle prestazioni effettuate. Questo effettivamente compenserebbe il deficit proveniente dall’abolizione di Obamacare (sarebbe solo di mezzo miliardo) ma il numero dei non assicurati decollerebbe a 25,1 milioni, perché molti Stati, come in parte già fanno, limiterebbero il programma solo ad alcune patologie, o ad alcune persone tagliando fuori molti pazienti vulnerabili.
Trump propone, oltre alla abolizione di Obamacare, anche di consentire la vendita di assicurazioni di uno Stato in quello vicino. A prima vista una liberalizzazione utile, ma in realtà per molti economisti le differenze regolatorie da Stato a Stato rappresentano barriere tali che solo pochi grandi gruppi potrebbero essere in grado di sostenere una competizione a livello federale, e anche il costo di creazione di convenzioni con medici e ospedali del nuovo Stato da parte di ogni assicurazione sarebbe notevole, portando a una concentrazione degli operatori e a costi maggiori. Inoltre non ci sarebbe uno stesso prezzo ovunque, alcuni Stati hanno pazienti più sani, o più malati, oppure più ricchi, e in ogni caso i prezzi sarebbero differenziati, o al limite uniformati vicino ai valori più alti. Così con questa ipotesi coloro che perderebbero la copertura sanitaria sarebbero comunque 17,5 milioni con un deficit maggiore di 33,7 miliardi
Altre proposte aggiuntive minori in ogni caso portano ad avere 20,3 milioni di assicurati in meno e un deficit in più di 5,8 miliardi.

Le proposte di Hillary

Le proposte della Clinton sono meno distruttive rispetto a Obamacare: mirano al suo mantenimento con dei ritocchi che portino un aumento degli assicurati.
Hillary Clinton vuole mantenere Obamacare affiancandole una opzione pubblica, ovvero una compagnia di assicurazione federale che entri in competizione con quelle private, soprattutto laddove ci sono monopoli privati, per esempio in piccoli Stati o per alcune patologie, per diminuire i prezzi. Questo farebbe calare i non assicurati di 400 mila persone e diminuirebbe il deficit di 700 milioni, come si vede dal grafico qui sotto.

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La candidata democratica vorrebbe anche estendere la deduzione per le spese aggiuntive tramite condivisione dei costi con lo Stato, ovvero la possibilità di dedurre parte delle spese “out of pocket”, non previste dal proprio piano sanitario, e che ora costituiscono un peso non indifferente. Attualmente questo è previsto per coloro che hanno un reddito minore di 2,5 volte la soglia di povertà. Estenderlo a tutti, almeno per il valore che eccede il 5% del reddito, porterebbe a 9,6 milioni di persone assicurate in più, ma avrebbe un costo enorme per le finanze americane, con 90,4 miliardi di deficit in più.

Costerebbe meno invece la riduzione del massimo premio pagabile per le famiglie sussidiate, quelle fino a 4 volte la soglia di povertà. Clinton mira per esempio a ridurre il massimo del 9,66% del reddito al 8,5%, e proporzionalmente, anche le percentuali per i redditi inferiori. Questo aumenterebbe il deficit di 3,5 miliardi ma farebbe crescere anche gli assicurati di 1,7 milioni di persone.
La quarta misura pensata dalla candidata democratica è di combinare il sistema precedente con un nuovo strumento di calcolo per la concessione del sussidio: oggi questo spetta alle famiglie sotto il quadruplo della soglia di povertà che non abbiano un’assicurazione per esempio aziendale o se questa è più cara rispetto al 9,66% del reddito, solo che viene calcolato solo il costo dell’assicurazione aziendale per il lavoratore e non per la copertura dei familiari, che spesso è molto più cara. La famiglia risulta pagare poco una assicurazione aziendale e quindi non avere diritto al sussidio anche se in realtà paga molto di più. La proposta è di tenere in conto tutte le spese, quindi anche la copertura familiare dell’assicurazione aziendale. Più famiglie risulterebbero sostenere costi più alti della soglia del 9,66% (o 8,5% con la proposta precedente) e avrebbero diritto al sussidio sotto forma di deduzione. Questa soluzione aumenterebbe gli assicurati di 2,8 milioni e il deficit di 10 miliardi.
Le 4 politiche insieme aumenterebbero di 9,1 milioni gli assicurati, e di 88,5 miliardi il deficit complessivo, considerando che alcune spese si compenserebbero tra loro e non vi sarebbe una somma aritmetica.
Le proposte sono naturalmente promesse da campagna elettorale, non troppo dettagliate, e non è detto che, se vincenti, i candidati vogliano metterle in atto tutte, soprattutto se costose, ma delineano molto bene la differenza di mentalità e di concezione del ruolo dello Stato nei bisogni fondamentali degli individui e delle famiglie tra Donald Trump e Hillary Clinton.

Fonte: Rand

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